Kurucumuz Seyyal Hacıbekiroğlu’ nun Sağlığa Bakış sitesinde yayınlanan yazısı.
Primum non nocere, ‘ÖNCE, ZARAR VERME’
Bu söylem, Latince bir deyiş ve tıp eğitiminin de temelini oluşturuyor.
Bir hastanenin karnesinin nasıl olması gerektiğini daha önceki yazımda kendi deneyimlerimden yola çıkarak yazmıştım. Görmüş olduğu ilgi tahminimden fazla oldu, yeniden ve yeri gelmişken teşekkür ederim. Bu yazımda bağlantılı olarak sağlık sektörünün sınıf geçmesinin en önemli derslerinden biri olan tıbbi hatalar, hasta güvenliği gibi konulardan biraz daha ayrıntılı bahsedeceğim.
Sağlık sektörü tüm sektörleri içinde barındıran en zengin sektörlerden biridir. Diğer taraftan da sunduğu hizmet içeriği nedeniyle de yüksek riskli bir sektördür. Birden fazla meslek grubunun ve departmanın varlığı bazen istenmeyen sonuçlara neden olur. Nitelikli iletişim, liderlik ve sağlıklı kurulan bir sistem tüm bu riskleri en aza indirir.
En büyük risk; ‘ben bu konuda uzmanım’ deyip, öğrenmeyi ve kontrolü bırakmaktır. Bu sektördeki her uzman, acemi şoför gibi olmalıdır. Emniyet kemerini daima takmalı, arabaya binmeden lastikleri kontrol etmeli, aynaların açısını kontrol etmeli, aracın bakımını düzenli ve zamanında yaptırmalı, güvenli sürüş için hız limitleri ve trafik kurallarını ihlal etmemelidir. Uzman şoför olduğunu düşündüğün an, kazalar yaşanmaya başlar.
Yıllar önce ülkemizde ilk akreditasyon çalışmaları başladığında (yaklaşık 20 yıl önce) ben de kalite uzmanı olarak görev alıyordum. İlaveten, Acıbadem Sağlık Grubu’nun olay bildirimlerini analiz ediyor ve bunlarla ilgili hasta güvenliği kültürü oluşturmak ve sürekli iyileştirme bilincini yaymak adına muazzam bir deneyim yaşamıştım. Bugün hala o deneyimlerim, fotoğrafın tamamını görmeme neden olan en önemli öğrenimlerden biri olarak görüyorum.
Kalite araçları sistem kurmaya, nitelik sağlamaya, profesyonel hizmet sunmaya ve hizmet sunanları profesyonel yapmaya, iş yükünü hafifletip, sadeleştirmeye, iyileştirmeye, hataları önlemeye, riskleri önlemeye, krizleri azaltmaya, hızlı çözümlere, neden-sonuç ilişkisi kurmaya, verilerle çalışmaya, geliri artırmaya ve gideri düşürmeye yarar… Merkezde insan ve güven vardır.
Şimdi biraz daha konuyu somutlaştıralım… Dünyada ve ülkemizde olan bitenin altını çizelim.
Sağlık sektörü doğası gereği karmaşıktır. Birden fazla uzmanlığın, birden fazla ve farklı sürecin bulunması bu sektörü karmaşık kılar. Karmaşıklıktan doğan hatalar genelde ölümle ya da yaralanmalarla sonuçlanır.
Hataların %80’i yanlış kurulan sistemlerden ya da sistemsizlikten, %20’si insan faktöründen kaynaklanır.
Doğru ve iyi işleyen sistemin en büyük parçası liderdir. İyileştirme, paylaşma, öğrenme, iş birliği, etkin iletişim ve hasta merkezli anlayışa ve bilgiye sahip liderler sayesinde iyi bir kültür oluşur ve çalışanlara da yayılır.
İyileştirme kültürünün içinde saklı bazı anahtar kelimeler vardır; ‘suçlu aramamak’, ‘cezalandırmamak’, ‘hatalardan öğrenmek’, ‘neden oldu?’ ‘bir daha yaşanır mı?’ ‘bir daha yaşamamak için hangi önlemleri almalıyız?’ ‘bu hatadan ne öğrendik?’ ‘daha iyi nasıl yapabiliriz?’ ‘güncel bilgiye sahip miyiz? gibi kelime ve sorular sürekli iyileştirme ve öğrenme bilincinin yayılması için kıymetlidir.
Sorunu kurduğunuz sistemde arayın, kurduğunuz sistemi sürekli kontrol edin ve sürekli iyileştirin.
Bildirim mekanizmasını artırmak için takdir, teşekkür, ödül sistemini kullanın.
Biraz da sayılarla tıbbi hatalara bakalım:
Amerika’da her yıl, tıbbi hatalardan ölen yaklaşık 400 bin kişi. (Instute of Medicine)
ABD’de tıbbi hatalar nedeniyle ölüm: 3. sırada. (Healthgrades)
Raporlanmayan, bilinmeyen, sorunları görmezden gelen kurumlarda ve ülkelerde ölüm ve yaralanmalar; motorlu taşıt, havayolu kazaları, intihar, düşme, zehirlenme ve boğulmalardan kaynaklı ölüm ve yaralanmalardan fazla.
İngiltere’de yıllık finansal yük 6 milyar dolar, Amerika’da 17 milyar dolar.
Tekrarlanan testler, tekrarlanan ameliyatlar, tekrarlanan ilaç, tedaviler, ilave harcamalar, yatış gün süresinin uzaması gibi etkenler finansal yükü de artırıyor.
Hastaların bilinçli olması da hataları azaltacak ve sağlık profesyonellerini güncel, doğru yaklaşımlara ve etkin iletişime zorlayacaktır.
En sık yaşanan hatalar neler?
Laboratuvar hataları
Cerrahi hatalar
İlaç hataları (daha çok uygulama hataları)
Hastane enfeksiyonları
Düşmeler
Kimlik hataları
Tanı ve tedavi hataları
Hatalara neden olan alt nedenler:
Sistemsizlik ya da yanlış kurulan sistemler
Lider ve liderin yaklaşımı
Kurum kültürü-kültürsüzlüğü
Veri analizinin doğru yapılmaması
Yanlış-eksik-yetersiz eğitim
Kaynak ve çalışan yetersizliği
Teknolojiyi kullanmamak
İletişim eksikliği
Fiziksel koşullar
Bilinçsiz ve özensiz, bilgisiz sağlık profesyonelleri
Hasta güvenliğine önem vermeyen kurum, yönetici ve çalışanlar
Bilinçsiz, beklentisiz hastalar ve yakınları
Yazımı kurumlardan hizmet alan ya da alacak olan hasta ve yakınlarına yarar sağlayacak bir bilgi ile bitirmek istiyorum.
Size hizmet sunan hekim, hemşire ve sağlık profesyonellerinden sadece güler yüz ve ilgi beklemeyin. Bununla yetinmeyin. Güncel bilgi, size ve hastalığınıza özel bütüncül yaklaşım hepsinden kıymetlidir. Tedaviyi, tanıyı, tüm seçenekleri, bundan sonra ne olacağını sorun. Size yapılan tedavinin içeriğini sorun. Size takılan kanın size uygun olup olmadığını, kan grubunuza uygun olup olmadığını sorun, hatta kontrol edin.
Talep edin, nitelik ve kaliteyi isteyin. Bilinçli bir şekilde sorun, sakin olun, şiddetten uzak durun.
Sevgimle,
Seyyal HACIBEKİROĞLU
SEY Danışmanlık Kurucusu
